“DOLCE ATTESA”: TUTELA DELLA GRAVIDANZA E PREVENZIONE DELLA MORTALITA’ DA PARTO ALL’HOPITAL ST. JEAN DE DIEU DI TANGUIETA – BENIN
1. SEDE
La Repubblica del Bénin è uno stato dell’Africa occidentale situato nel golfo diGuinea. Si estende tra l’oceano Atlantico e il fiume Niger per una lunghezza di 700 chilometri. La sua larghezza varia tra i 125 chilometri lungo la costa e i 325 chilometri alla latitudine di Tanguiéta.
Confina a nord con il Niger, a nord-ovest con il Burkina Faso, a ovest con il Togo, a est con la Nigeria, a sud con l’Oceano Atlantico.
La popolazione beninese è di 6.752.569 abitanti; dato rilevato in occasione del III censimento generale nel 2002, con un tasso annuale di crescita del 3.23%.
La suddivisione per gruppi di età documenta i seguenti risultati:
¨ popolazione < 15 anni: 47%
¨ popolazione tra 15 e 59 anni: 49%
¨ popolazione > 60 anni: 4%
Secondo l’Istituto Nazionale di Statistica e dell’Analisi Economica (INSAE-2000), i principali indicatori socio-sanitari sono poco soddisfacenti:
¨ aspettativa di vita alla nascita: 54 anni
¨ mortalità infantile: 9,4%
¨ mortalità infanto-giovanile: 16,7%
¨ mortalità materna: 498 ogni 100.000 nati vivi
¨ alfabetizzazione degli adulti nel 1995: 3,2%
¨ donne tra i 15 e i 49 anni senza alcuna istruzione: 70,8%
La situazione epidemiologica del paese mostra che le tre principali cause di ospedalizzazione nel 2.000 (70% del totale) sono:
malaria (36%)
infezioni respiratorie acute (20%)
infezioni gastroenteriche (14%)
Inoltre, la pandemia da HIV sta aggravando in modo drammatico la situazione sanitaria: la prevalenza di AIDS nel paese è passata, secondo le stime ufficiali, dall’ 0,36% del 1990 al 4,1% nel 2001 con significative differenze territoriali.
Per il Dipartimento dell’Atakora si indica una prevalenza ufficiale di sieropositività per HIV del 2,5%, sicuramente sottostimata se confrontata con i dati prodotti dall’Hôpital St. Jean de Dieu di Tanguiéta che costituisce il più importante riferimento sanitario della regione.
D’altra parte la stessa Amministrazione pubblica riconosce una sieroprevalenza di HIV di oltre il 17% nel Dipartimento del Mono dove le strutture sanitarie sono più presenti ed in grado di effettuare indagini più razionali.
I tre obiettivi principali del Paese, in ambito sanitario, sono la lotta alla tubercolosi, alla malaria e all’infezione da HIV : una spesa di 23.803.415 $ è prevista per l’implementazione di questi programmi nel periodo 2002-2006. La maggior parte della somma prevista è costituita da fondi stanziati dalla Banca Mondiale e dalla Cooperazione Francese.
Il Dipartimento dell’Atakora, situato nel nord del Bénin, è una delle aree del Paese più difficile da gestire, soprattutto dal punto di vista sanitario.
Le statistiche nazionali, trovano in questa regione i minimi assoluti.
Dal 1970 a Tanguiéta, villaggio al centro dell’Atakora, è attivo l’Hôpital St. Jean de Dieu sotto la direzione dell’Ordine ospitaliero dei Fatebenefratelli della Delegazione Africana.
Fanno riferimento all’Ospedale di Tanguiéta le popolazioni della vasta area settentrionale di Togo, Benin e Nigeria oltre a quelle delle regioni sud di Burkina Faso e Niger che percorrono centinaia di chilometri con mezzi di fortuna per trovare rimedio ai loro problemi.
La Sottoprefettura di Tanguiéta si estende per circa 15.000 km2 con più di 300.000 abitanti suddivisi in 64 comuni con 38 mercati, 74 scuole primarie e 22 centri di salute.
La principale fonte di sostentamento è costituita dall’agricoltura (mais, miglio, arachidi, cotone); esiste una modesta attività commerciale costituita dai mercati settimanali e dalla fornitura di servizi a mercanti in viaggio dal Burkina verso la costa atlantica.
I bambini di età inferiore all’anno sono 15.500, tra l’anno e i 5 anni sono circa 50.000. Le donne in età fertile sono circa 60.000 e le gravidanze presunte sono 14.500 l’anno con un tasso di incremento demografico del 3.4% annuo, leggermente superiore alla media del paese nonostante la mortalità infantile nettamente superiore.
Le donne visitate ogni anno al Centro prenatale sono poco meno di 3.000 (20%) mentre la popolazione frequenta Centri sanitari nel 30% dei casi.
2. SCOPO
1. riduzione della mortalità da parto
Per ogni 100.000 nati vivi si devono registrare, nella regione, oltre 500 donne morte di parto. Il dato, già superiore alla media nazionale, deve essere completato con il significativo numero di donne morte durante il parto senza aver dato alla luce il bambino o con l’espulsione di un feto morto. Le cause di tutto ciò sono legate a:
· carenza di educazione e di consapevolezza sanitarie
· inaccessibilità logistica alle strutture sanitarie esistenti
· carenza di protezione sociale in situazioni di povertà
· condizionamenti culturali tra cui:
– gravidanze in età adolescenziale
– infibulazione
– levirato
Il progetto si propone di:
a. incrementare i collegamenti tra i presidi sanitari della regione creando momenti di incontro di tipo formativo tra gli operatori, sia su obiettivi organizzativi che di educazione sanitaria alla popolazione.
Verrà proposto un percorso di educazione rivolto alle donne a partire dalla scuola e dai momenti di aggregazione extrascolastica (incontri religiosi e rituali, mercati, feste popolari, ricorrenze e momenti tradizionali, ……)
b. facilitare l’accesso alle strutture sanitarie (“consultazione prenatale” in ospedale e presso i centri di salute territoriali), sia dal punto di vista logistico che economico, mediante la disponibilità dell’ambulanza e la sottoscrizione di convenzioni particolari a favore delle gravide (assicurazione)
c. intervenire presso le autorità politiche e tradizionali per concordare metodi disincentivanti le pratiche rituali a rischio
2. riduzione della mortalità infantile
Il dato della regione è di oltre il 10% ed è legato alle motivazioni già indicate al paragrafo precedente cui si aggiungono gli effetti delle frequenti infezioni in gravidanza e, per quanto riguarda i condizionamenti culturali, le tradizionali credenze relative agli influssi avversi legati alla nascita podalica e gemellare.
Ci si pone come obiettivo, in accordo con quanto definito al punto precedente, di ridurre i fattori di rischio sociale e personale che espongono l’evento parto a situazioni di emergenza scarsamente controllabili.
3. prevenzione della trasmissione materno infantile di infezioni
Da oltre un anno è in atto presso l’Hôpital St. Jean de Dieu di Tanguiéta, nell’ambito del piano nazionale di lotta all’AIDS cui partecipa il GSA, il progetto di prevenzione della trasmissione materno infantile dell’infezione da HIV. I risultati ottenuti, presentati in occasione di convegni scientifici internazionali, sono di ottimo livello sia dal punto di vista clinico che per quanto riguarda la ricaduta educativa sulla popolazione interessata.
Sono già state sperimentate ed acquisite metodologie di intervento che vanno dalla pubblicizzazione delle iniziative presso i centri di aggregazione sociale, alla distribuzione di materiale informativo di immediata comprensione, all’uso della radio per la diffusione di messaggi e notizie.
Il nuovo obiettivo si prefigge di ampliare l’azione preventiva nei confronti delle altre malattie sessualmente trasmesse e trasferibili all’embrione e al feto (epatite B, sifilide, gonorrea, infezioni da Chlamydia e Mycoplasma, …), mettendo in campo presidi diagnostico-terapeutici di sicura efficacia e gestibili dall’ospedale e dai centri di salute sul territorio.
4. riparazione dei danni fisici conseguenti al parto
A seguito dell’alta frequenza di parti distocici, in conseguenza dei fattori in precedenza elencati e della scarsa o del tutto assente assistenza al parto, si verificano spesso, e nelle migliori delle ipotesi, gravi e permanenti lesioni a carico dell’apparato genitale femminile.
Quando le infezioni puerperali guariscono, esitano in situazioni aderenziali a livello pelvico, che pregiudicano o rendono facilmente complicata ogni futura gravidanza.
Quando il travaglio di parto si prolunga e l’impegno del feto nel canale del parto supera il periodo fisiologico, si creano situazioni ischemiche che portano a necrosi dei tessuti che separano la vescica dalla vagina. La conseguenza di tutto ciò è la formazione di una fistola permanente vescicovaginale. Per una donna, soprattutto se africana, si tratta di un danno che condiziona drammaticamente l’esistenza: la continua perdita di urina porta alla emarginazione totale della persona che viene rifiutata dal marito, dalla famiglia e dalla società. Diventa per lei impossibile accedere a fonti di sussistenza se non attraverso l’accattonaggio.
Da alcuni anni, presso l’Hôpital St. Jean de Dieu di Tanguiéta, una équipe di medici europei coadiuva il dr. Priuli (fra Fiorenzo) nel trattamento delle fistole vescicovaginali con interventi di una estrema delicatezza sia procedurale che di gestione post-sala.
Lo scopo del progetto è quello di potenziare l’aspetto preventivo, illustrando anche i rischi legati ad una gravidanza non monitorata, ma anche quello di:
– ricercare sul territorio le donne con fistole
– facilitare l’accesso delle donne con fistole alla struttura sanitaria sia dal punto di vista logistico che economico
– assicurare un monitoraggio clinico adeguato
– prevenire il ripetersi di situazioni a rischio per le gravidanze successive
La descrizione del tipo di intervento proposto per la riparazione delle fistole è esemplificativo di quanto il progetto si propone di offrire anche nelle altre accennate situazioni di menomazione fisica post-partum quali la revisione peritoneale per la rimozione di aderenze in videolaparoscopia, la ricostruzione del pavimento pelvico, ….
3. DURATA
Il progetto si svilupperà con una fase preliminare-pilota della durata di un anno (2003); alla fine di questa prima fase verrà avviata la fase di completa realizzazione da sviluppare in due anni (2004-2005) in base ai risultati della prevista verifica dei risultati preliminari.
4. PARTECIPANTI ALLA REALIZZAZIONE
Gruppo Solidarietà Africa
Onlus, per la realizzazione di progetti sanitari nei PVS, costituita con atto notarile il 27.3.98 e iscritta all’Albo delle Associazioni del Comune di Seregno, iscritta al Registro Generale Regionale del Volontariato con decreto G/35649 del 19.7.99.
Hôpital St. Jean de Dieu di Tanguiéta: base operativa del progetto e punto di riferimento per qualsiasi intervento di diagnosi avanzata e di terapia.
5. RISORSE DISPONIBILI
Valutazione effettuata a Cotonou, presso il Ministero della Sanità, il 25 ottobre 2.002 da:
Ministro della Sanità: dr.ssa Yvette Céline Seignon-Kandissounon
Responsabile OMS per il Bénin: dr. Loko Lazare
Responsabile Sanitario del Dipartimento dell’Atakora e della Sottoprefettura di Tanguiéta
Dirigenti dell’Hôpital St. Jean de Dieu di Tanguiéta:
Direttore Generale: fra Benoit Lokossou
Direttore Sanitario: fra Fiorenzo dr. G. Battista Priuli
Coordinatore del progetto: dr. René Daraté, responsabile ostetrico ginecologo
Responsabile della Pediatria: dr. Guy Aouanou, pediatra
Presidente Gruppo Solidarietà Africa: dr. Paolo Viganò, infettivologo
Responsabile scientifico del progetto: dr. Charles-Henry Rochat, ginecologo
5.1 Strutture
Hôpital St. Jean de Dieu de Tanguiéta con:
¨ Reparto di Ostetricia e Ginecologia con sala parto e sala operatoria dedicata
¨ Reparto di Pediatria e Neonatologia
¨ Laboratorio analisi
¨ Farmacia
¨ Reparto di Pronto Soccorso con:
· Collegamenti radio
· Ambulanza attiva h24
Dispensari e Centri di salute della Sottoprefettura, coordinati e collegati via radio con l’Ospedale
5.2 Apparecchiature e strumenti
Ambulanza
Rete di collegamento radio
Ecografo
Cardiotocografo per monitoraggio della gravidanza
Apparecchiature di laboratorio per determinazioni sierologiche delle infezioni
Sala operatoria con elettrobisturi e monitor anestesiologico
Strumentazione chirurgica limitata
5.3 Personale
Personale attualmente addetto:
· Responsabile del reparto di Pediatria e collaboratori
· Responsabile del reparto di Ostetricia e Ginecologia e collaboratori
· Ostetriche dell’Ospedale e dei Dispensari e Centri di salute
· Operatori del servizio di ambulanza
· Operatori delle postazioni radio
· Responsabile del laboratorio e collaboratori
6. FASI OPERATIVE
Si identificano 3 momenti operativi interdipendenti:
a) Formazione continua del personale e trasmissione dei contenuti alla popolazione mediante gli strumenti più idonei in relazione ai livelli di comprensione dell’interlocutore. Nella scelta del personale e delle destinazioni si terrà sempre conto delle compatibilità etniche e linguistiche. Verrà privilegiata la trasmissione di informazioni mediante immagini e messaggi vocali; la trasmissione scritta dovrà tener conto dei livelli di alfabetizzazione.
b) Potenziamento dell’assistenza alla gravidanza mediante facilitazione all’accesso alla “consultazione prenatale” attiva in Ospedale e presso i Centri di salute. Anche in questo caso occorrerà tener conto dei ritmi e delle abitudini delle popolazioni anche in relazione alle condizioni climatiche (giorni di mercato, ritmicità delle incombenze agricole e dell’approvvigionamento dell’acqua, …). Sarà necessario sfruttare ogni aggancio con opportunità sia di tipo sanitario (vaccinazioni, campagne antimalariche e antitubercolari, …) che di altro genere (eventi pubblici e rituali, …). Il risultato atteso non è necessariamente
l’ospedalizzazione del parto ma una corretta gestione da modulare a seconda delle situazioni di rischio potenziale valutato dagli operatori.
c) Adeguamento delle risorse umane e tecniche attive e disponibili in Ospedale e presso i Centri di salute del territorio.
– Formazione in loco di medici e tecnici specialisti sia in ambito clinico che di laboratorio mediante l’invio di specialisti europei in Bénin
– Stage di formazione in Europa per le figure professionali di più elevato profilo clinico e tecnico
– Adeguamento delle strutture e delle attrezzature disponibili nei Centri di salute e in Ospedale, con particolare attenzione alla sala operatoria e alla disponibilità di presidi postchirurgici (cateteri, disinfettanti, materiale di medicazione, …)
Il supporto tecnico-scientifico del GSA consente di migliorare le potenzialità operative dell’Ospedale e del territorio e, al tempo stesso, di ridurre i costi che, inevitabilmente, verrebbero messi a carico delle gravide.
Per quanto riguarda i costi che restano a carico delle donne, si è proceduto a elaborare una proposta di contratto assicurativo tra l’Ospedale e le donne che prevede, per un “premio” limitato a 5.000 FCFA (1,00 € = 656 FCFA), le seguenti prestazioni:
visite prenatali con esami di screening previsti
invio dell’ambulanza e ospedalizzazione
assistenza al parto
trattamento delle eventuali patologie post-partum
7. RISORSE DA ACQUISIRE E COSTI
All’Hôpital St. Jean de Dieu di Tanguiéta, ai Centri di salute e ai Dispensari della Sottoprefettura, che costituiscono la rete assistenziale direttamente controllata dall’Ospedale, fanno riferimento circa 3.000 donne gravide, residenti, all’anno (20% delle gravidanze della regione). Di queste, solo il 50% accetta di essere inserito in un progetto di monitoraggio della gravidanza con dei presupposti di affidabilità e di corretta gestione delle risorse.
I costi previsti sono, quindi, riferiti a questa parte della popolazione che è costituita da circa 1.500 donne gravide per anno
Materiale di sensibilizzazione: poster – volantini – adesivi
(progettazione gratuita della grafica; i costi sono riferiti a stampa e distribuzione) €. 1.500,00
Materiale di cancelleria per la gestione delle pazienti (libretto sanitario – scheda di registrazione in Ospedale e presso i Centri di salute – moduli per la raccolta dati) €. 300,00
Materiale per prelievi (1.500 per anno)
(siringhe e sistema Vacuteiner con provette) €. 750,00
Rimborso spese per spostamenti del personale sul territorio (incentivi al personale in lavoro extra-orario – spese di missione carburante per moto) €. 2.000,00
Kit per determinazione HIV Ab nelle donne gravide (previsto il test solo per il 50% delle donne in quanto alcune sono già sicuramente positive, altre rifiutano il test, altre ancora sono testate con kit ottenuti gratuitamente dalla azienda produttrice)
3 kit da 500 test in due anni; € 1.900,00 per kit €. 5.700,00
Kit per determinazione HbsAg nelle donne gravide (poiché nessun programma prevede la determinazione di marcatori del virus dell’epatite B, tutte le donne consenzienti sono da testare; alcuni kit sono previsti in omaggio)
20 kit da 100 test in Elisa: € 125,00 per kit €. 2.500,00
Kit per diagnosi batterioscopica del secreto vaginale (solo nelle donne con possibile infezione vaginale definita su parametri clinici) materiale necessario: vetrini, spatole, coloranti €. 600,00
Farmaci per il trattamento delle infezioni in gravidanza (Malaria, Infezioni delle vie urinarie, Parassitosi intestinali Micosi vaginali, Malaria, Tubercolosi) €. 3.000,00
Farmaci per la profilassi della trasmissione materno-infantile di HIV come da schema internazionale (Nevirapina) (previsti 150 trattamenti al costo di 5,00 € ciascuno) €. 750,00
Farmaci per il trattamento anti HIV per la donna per un anno e profilassi della trasmissione materno-infantile (calcolando che per i motivi descritti in precedenza, solo
una piccola parte di donne sieropositive accetta un trattamento farmacologico per la durata di un anno, si ritiene che le donne da trattare non possano essere più di 40, al costo di € 200,00 per donna) €. 8.000,00
Ossimetro per il monitoraggio della gravida durante il trasporto in ambulanza €. 2.000,00
Strumentario chirurgico uro-ginecologico di sala operatoria (il potenziamento dello strumentario minimo dei Dispensari viene effettuato con forniture gratuite e/o recupero di materiale già disponibile in Ospedale) €. 8.100,00
Stage in Europa: un mese per 2 operatori (biglietto aereo – assicurazione vitto e alloggio a prezzi convenzionati) €. 2.800,00
Spese gestione e monitoraggio progetto €. 1.500,00
COSTO DEL PROGETTO €. 39.500,00
8. COPERTURA FINANZIARIA
Tutte le “risorse da acquisire” sono a carico del GSA che solleciterà la partecipazione di Amministrazioni pubbliche, gruppi di impegno sociale, associazioni professionali, ditte farmaceutiche.
Tutte le risorse logistiche esistenti, sono messe a disposizione dall’Ospedale di Tanguiéta.
Numerose e non quantificabili sono le opportunità aggiuntive afferenti al progetto da parte di operatori volontari, sia in termini di risorse umane che economiche.
Per quanto riguarda il personale, le risorse e i relativi oneri sono così distribuiti:
· fasi intraospedaliere: personale dell’Ospedale
· fasi di screening, sensibilizzazione e assistenza extraospedaliera: personale delle strutture sanitarie dello Stato, coadiuvato dai medici dell’Ospedale
· supporto formativo e scientifico: esperti GSA a titolo gratuito
I fondi necessari per il pagamento della quota assicurativa di assistiti del tutto indigenti e per garantire agli stessi il pagamento della minima quota di degenza in occasione di interventi di riparazione per i traumi post-partum sono messi a disposizione da associazioni umanitarie che si occupano di supportare le spese sanitarie della fascia più debole della popolazione. Tali fondi, garantiti anche per altre situazioni sanitarie, esulano dal piano finanziario del progetto.
9. MONITORAGGIO
Alla fine del primo anno i responsabili del progetto si impegnano a fornire una dettagliata documentazione dello stato di avanzamento del progetto con particolare attenzione ai dati statistici e ai costi. In base alle evidenze emerse si valuterà l’ipotesi di mantenimento in essere del progetto per gli anni successivi.
10. REFERENTI
In Italia: Consiglio Direttivo del GSA
In Bénin: Consiglio di Amministrazione dell’Hôpital St. Jean de Dieu de Tanguiéta
PRIMA VERIFICA PREVISTA NELLA MESSA A PUNTO DEL PROGETTO SUL
TERRITORIO
Autunno 2003 Missione GSA in BENIN per incontri con:
Ministro della Sanità
Sottoprefetto di Tanguiéta
Direzione e personale dell’Ospedale
Responsabili sanitari del Dipartimento e della Sottoprefettura
Responsabili dei Centri di Salute
Documento redatto il 28.10.02 a Tanguiéta – Bénin
approvato dal Consiglio Direttivo GSA il 28.02.03, con stanziamento di
4.000,00€ per la fase preliminare del progetto.
(in deroga al documento di bilancio preventivo già predisposto, in considerazione dell’urgenza del problema e delle pressioni che le Autorità Sanitarie Nazionali del Bénin hanno personalmente rivolto al Presidente del GSA)
Il Presidente e Legale Rappresentante
P. Viganò
Seregno, 28.02.03
Ospedale, laboratorio, profilassi anti HIV, … e tanto altro per la tutela della gravidanza, della madre e del neonato