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“C’ERA UNA ZANZARA …”: PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLA MALARIA IN ETA’ PEDIATRICA NELLA REGIONE DI AFAGNAN (TOGO).

1. SEDE

Il Togo, stato dell’Africa subsahariana francofona affacciato sul golfo di Guinea, copre una superficie di circa 57.000 km2..
Confina a nord con il Burkina Faso, a ovest con il Ghana, a est con il Bénin, a sud con l’Oceano Atlantico.
La popolazione togolese è di 4.269.000 abitanti, con un tasso annuale di crescita del 3.15%.
La suddivisione per gruppi di età documenta i seguenti risultati:
¨ popolazione < 15 anni: 49%
¨ popolazione tra 15 e 60 anni: 43%
¨ popolazione > 60 anni: 8%
Secondo l’Istituto Nazionale di Statistica e dell’Analisi Economica (INSAE-2000), i principali indicatori socio-sanitari sono:
¨ aspettativa di vita alla nascita: 49 anni
¨ mortalità infantile: 9,7%
¨ mortalità infanto-giovanile: 17,5%
¨ mortalità materna: 512 ogni 100.000 nati vivi
¨ alfabetizzazione degli adulti: 8,2%
¨ donne tra i 15 e i 49 anni senza alcuna istruzione: 72,4%

Il Togo è attualmente oggetto di sanzioni da parte dell’UE a causa della violazione dei diritti umani da parte dell’autorità politica. Il potere, pressoché assoluto, è detenuto dal RPT, strumento al servizio del Presidente Gnassimbé Eyadéma, al potere dall’inizio degli anni sessanta con ampio sostegno francese. (*)
Per quanto riguarda la situazione sanitaria del Paese, in significativo peggioramento negli ultimi 10 anni, le principali cause di ospedalizzazione sono:
malaria (32%)
infezioni respiratorie acute (22%), tra cui frequente la tubercolosi
infezioni gastroenteriche (14%)

L’infezione da HIV condizione lo stato di salute di una grande fascia di popolazione, soprattutto tra i ceti più attivi del Paese.
Secondo le stime ufficiali, la prevalenza di malattia è in crescita fino al 5,5% significative differenze territoriali.
Per la Sottoprefettura del Lago, posta nella regione Sud orientale del Paese il tasso stimato di prevalenza dell’infezione da HIV è di gran lunga superiore al dichiarato 7,5%.

I tre obiettivi principali del Paese, in ambito sanitario, proposti dal Global Found e finanziati parzialmente dalla Banca Mondiale e dalla Cooperazione Francese sono la lotta alla malaria, alla tubercolosi e all’infezione da HIV, ma l’attuale situazione politica del Paese non consente piani di investimento coerenti ed affidabili. Le ONG sono presenti nel Paese, ma con scarso sostegno da parte dei rispettivi Ministeri competenti.

La sottoprefettura del Lago sta vivendo un progressivo degrado della situazione sociale e sanitaria: le risorse agricole ed estrattive potrebbero garantire almeno condizioni di discreta sopravvivenza. Negli ultimi anni la progressiva interruzione dei rapporti commerciali con i partners europei ha comportato un progressivo degrado della situazione con aumento significativo delle patologie legate a denutrizione.

Dal 1964 ad Afagnan, villaggio al centro della Sottoprefettura del Lago, è attivo l’Hôpital St. Jean de Dieu sotto la direzione dell’Ordine ospitaliero dei Fatebenefratelli della Delegazione Africana.

Fanno riferimento all’Ospedale di Afagnan le popolazioni di una vasta area meridionale di Togo e Bénin. Si tratta di un territorio di circa 600 Km2 con una densità di popolazione di circa 150 abitanti per Km2, la principale fonte di sostentamento è costituita dall’agricoltura (mais, miglio, manioca, ananas, palma da olio e cotone); esiste una modesta attività commerciale e alcuni capofamiglia trovano lavoro nel vicino cementificio o nell’attività estrattiva (fosfati).
Nella regione i bambini di età inferiore all’anno sono 4.400, tra l’anno e i 5 anni sono 15.600. Le donne in età fertile sono 22.000 e le gravidanze presunte sono 4.180 l’anno con un tasso di incremento demografico del 3.4% annuo, leggermente superiore alla media nazionale.
Le donne visitate ogni anno al centro prenatale sono poco meno di 1.000 (20%) mentre la popolazione frequenta centri sanitari nel 40% dei casi.

2. SCOPO

La malaria costituisce, in Africa, la prima causa di morte, particolarmente in età infantile: i morti per malaria sono 1.000.000 ogni anno, per la maggior parte di età inferiore ai 5 anni. Il 90% di queste morti avviene nell’Africa subsahariana: ogni 30 secondi un bambino africano muore di malaria.
La malattia, causata da un parassita trasmesso dalla zanzara Anopheles gambiae, porta alla rapida distruzione dei globuli rossi che si manifesta con violenti attacchi di febbre e cefalea cui possono accompagnarsi segni di compromissione grave di organi vitali (rene, fegato, cuore e cervello) con evoluzione fatale.
In Togo l’incidenza di malaria non complicata è di 117 casi annui per 1.000 abitanti; facendo riferimento alla sola popolazione infantile tale dato sale a 425 per bambini inferiori all’anno e a 216 per quelli compresi tra uno e 4 anni.
La malaria grave (malaria cerebrale, anemia grave, ittero e black water fever) costituisce il 7,49% di tutte le forme di malattia; il tasso di incidenza è del 43,9 per 1.000 bambini di età inferiore all’anno e del 23,5 per quelli compresi tra 1 e 4 anni.
Nel 2.000 la conferenza dei Capi di Stato africani riunitasi a Abuja (Nigeria) ha messo a punto un piano strategico per la riduzione della mortalità per malaria al 50%. A 4 anni di distanza i risultati delle prime azioni messe in campo non sono dei più promettenti.
Nel frattempo si sono estese le zone del continente africano nelle quali Plasmodium falciparum, parassita responsabile della malaria nella forma terzana maligna, ha acquisito resistenza nei confronti non solo della Clorochina ma anche della Meflochina, costoso farmaco utilizzato dai turisti per la prevenzione della malattia in occasione di brevi soggiorni in Africa.
Nuovi farmaci sono da poco disponibili sul mercato africano, tra questi i derivati dell’Artemisia, pianta nota ed utilizzata da secoli in Cina: il farmaco, molto attivo nel debellare rapidamente l’attacco acuto di malaria, sta mostrando qualche lato debole quando usato in profilassi.
Promettenti, ma realisticamente non a tempi brevi, sono le ipotesi di messa a punto di un vaccino efficace e dai costi limitati.

Con questo progetto ci si propone di:
· monitorare la prevalenza dell’infezione della regione
· attivare una capillare opera di informazione e sensibilizzazione (scuole, gruppi giovanili, gruppi di donne, comunità religiose, associazioni professionali e sportive) attraverso gli strumenti disponibili (feste, riunioni, radio, spettacoli di piazza, manifesti, volantini, autoadesivi)
· incentivare opere di igiene ambientale (domestica, degli ambienti pubblici, delle strade e dei campi) con rimozione di tutte quelle cause (recipienti abbandonati, pozzanghere, avvallamenti paludosi, …) che facilitano la riproduzione delle zanzare
· diffondere l’uso dei sistemi di protezione (tende e zanzariere impregnate di piretro e delle nuove sostanze disponibili ad alto potere repellente)
· istruire le madri sui criteri di diagnosi precoce e di trattamento a domicilio
· assicurare la disponibilità di farmaci presso i dispensari della regione
· garantire il trattamento di emergenza all’Hôpital St. Jean de Dieu di Afagnan.

3. DURATA

Il progetto si svilupperà in due anni: eventuali prolungamenti verranno deliberati in fase di verifica del progetto.

4. PARTECIPANTI ALLA REALIZZAZIONE

Hôpital St. Jean de Dieu di Afagnan: base operativa del progetto e punto di riferimento per qualsiasi intervento di diagnosi avanzata e di terapia.
Referenti: Direttore dell’Ospedale: Fr. Taddeo Carlesso
Primario Pediatra: dr. Koumessi Komi Agbessi Mensah

Gruppo Solidarietà Africa Onlus
Organizzazione non lucrativa di utilità sociale per la realizzazione di progetti sanitari nei PVS, costituita con atto notarile il 27.3.98 e iscritta all’Albo delle Associazioni del Comune di Seregno, iscritta al Registro Generale Regionale del Volontariato con decreto G/35649 del 19.7.99.
Referente: dr. Paolo Viganò, presidente

Università di Lomé
Facoltà di Medicina : convenzione tra la Facoltà di medicina e l’Hôpital St. Jean de Dieu di Afagnan stipulata il 23 febbraio 2004
Referente: Prof. Koffi N’Dakzna

Unità di supporto scientifico in Italia
¨ Facoltà di Medicina – Università degli Studi di Milano – Scuola di Specialità in Malattie Infettive: direttore prof. Massimo Galli
¨ U.O. Malattie Infettive e Laboratorio H. Legnano (dr. Paolo Viganò)

Assistenza tecnico-logistica
Ufficio Missioni della Provincia Lombardo-Veneta Fatebenefratelli, Cernusco sul Naviglio (Mi): referente: sig. Elvio Basile

5. RISORSE DISPONIBILI
Valutazione effettuata nell’ottobre 2004:

5.1 Strutture e apparecchiature

Hôpital St. Jean de Dieu di Afagnan con:
¨ Reparto medico e chirurgico
¨ Reparto di Pediatria e Neonatologia dell’Ospedale di Afagnan
¨ Servizio d’urgenza (Pronto Soccorso)
¨ Reparto di Terapia intensiva pediatrica
¨ Laboratorio di analisi con attività di microscopia ottica, biochimica ed ematologia
¨ Centro trasfusionale con associazione dei donatori di sangue
¨ Farmacia e laboratorio di fitoterapia

Dispensari e centri di salute della regione, collegati via radio con l’Ospedale e dotati di generatore di energia elettrica e acqua da pozzo. Non tutti i dispensari sono dotati di moto per il collegamento con l’Ospedale. I collegamenti e i trasporti urgenti sono garantiti dai mezzi dell’Ospedale contattato via radio.

5.2. Personale

Responsabili dei dispensari afferenti all’Ospedale e collaboratori
Personale attualmente addetto presso l’Ospedale di Afagnan:
Direzione sanitaria dell’Ospedale di Afagnan
Medici responsabili dei reparti di degenza e rispettivi collaboratori
Tecnici di laboratorio responsabile e collaboratori

6. FASI OPERATIVE

Si identificano alcuni momenti operativi consequenziali:

· analisi dei dati relativi alla prevalenza tra i vari settori della popolazione

mappatura del territorio con l’acquisizione dei dati relativi alle fonti di approvvigionamento idrico coperte e scoperte
· illustrazione del progetto e acquisizione di autorizzazioni e collaborazioni da parte delle autorità preposte e delle strutture coinvolte
· definizione degli accordi di collaborazione con la Facoltà di Medicina dell’Università di Lomé

7. DISEGNO DEL PROGETTO

Si tratta di mettere a regime uno schema di intervento sinergico che coinvolga le strutture sanitarie già presenti sul territorio e le metta in gradi di realizzare una rete di interventi destinati a incidere in modo significativo sulla prevalenza di malattia e sulla mortalità ad essa direttamente correlata. L’intervento presuppone uno stretto rapporto di collaborazione tra struttura sanitaria, strutture amministrative (municipalità e zona), responsabili organizzativi tradizionali (capovillaggi, capi dei terreni, responsabili delle società di mutuo soccorso, …), guaritori, capi religiosi tradizionali.
Acquisita la disponibilità e la fattiva collaborazione di ogni parte coinvolta, vengono attribuiti le varie fasi operative in relazione alle competenze specifiche.
Scuole: sono organizzati corsi di formazione sanitaria per gli insegnanti, sul modello di quanto già realizzato per la formazione sui progetti HIV e tubercolosi.
Gli insegnanti diventano “formatori” con il supporto di materiale didattico fornito in video e stampa (manifesti e volantini).
Coltivatori: vengono fornite nozioni elementari sulla gestione delle acque attigue e reflue da parte di tecnici locali. Vengono fornite pompe d’aspirazione da utilizzare in consorzio e finanziamenti per la copertura dei pozzi liberi.
Gruppi di donne (ce ne sono di tanti tipi: le gravide, le nutrici, le casalinghe, le lavoratrici dei campi, le commercianti, …): per ciascun gruppo sono previste possibilità di formazione diverse offerte da personale sanitario e da “logistici” del progetto. In particolare si punta sul coinvolgimento delle gravide e delle nutrici con la proposta di
Assicurazione – zanzariera (“Tontine-moustiquaire”): gruppi di 10 donne si coalizzano in associazione di mutuo soccorso. Ogni settimana ciascuna delle 10 donne versa 300 F-CFA (0,46 €): in questo modo vengono raccolti 3.000 F-CFA (4,60€) a settimana, sufficienti per l’acquisto di una zanzariera impregnata di piretro. Ogni settimana, quindi, una delle 10 donne (in ordine di priorità in base a gravidanza in corso o presenza di bambini minori di 4 anni in famiglia) può disporre di una zanzariera, che sarà rinnovata ogni 10 settimane.
Agenti di salute primaria (infermieri del territorio): organizzazione di corsi di formazione teorico pratici in campo epidemiologico, diagnostico e terapeutico. Verranno forniti elementi conoscitivi di base per la messa a punto di strategie preventive dimensionate sul territorio in base alle situazioni specifiche.
Ogni agente di salute viene istruito sulle metodiche di diagnosi della malaria: preparazione della “goccia spessa” sul vetrino, colorazione e identificazione al microscopio, eventuale trasferimento del materiale al centro di riferimento ospedaliero.
Elementi base per una corretta terapia extraospedaliera: dotazione di farmaci antimalarici e antipiretici e strutture per l’adeguata conservazione. Protocolli di terapia condivisi con l’Organizzazione Mondiale della Sanità e il Ministero della Sanità del Togo.
Responsabili dei centri nutrizionali: i neonati e i bambini di età inferiore a 4 anni frequentano con maggior facilità i centri nutrizionali. Gli operatori di questi centri, anche se non infermieri, si trovano sovente a dover soccorrere bambini con febbre e gravi quadri di denutrizione. A loro vengono forniti elementi di base per una rapida ed efficace decisione, oltre ai mezzi necessari per il trasporto dei bambini in ospedale (la malaria nei denutriti gravi è mortale nell’80% dei casi).
Ospedale: sono già disponibili tutti i mezzi per la diagnosi rapida dell’infezione e la corretta gestione terapeutica. Il programma fornirà strumenti per il monitoraggio intensivo dei pazienti più gravi, ma soprattutto curerà la formazione del personale sulle nuove ipotesi terapeutiche oltre a fornire gli strumenti per lo studio delle nuove terapie con fitofarmaci.
Ministero della Sanità e Autorità politiche nazionali e zonali, Referenti locali OMS, Agenzie ONU (UNICEF, UNHCR, …), ONG presenti sul territorio (Medici senza frontiere, ONG locali, …): i responsabili del progetto e i referenti dei gruppi coinvolti si fanno carico di mantenere costanti collegamenti con le autorità politiche e sanitarie, con le agenzie dell’ONU e dell’OMS e con le ONG presenti sul territorio e impegnate in campo sanitario.

8. RISORSE DA ACQUISIRE E COSTI

Il progetto si basa su una struttura già esistente, da implementare con competenze e materiali specifici.
Gli episodi di malaria previsti in un anno nella regione di Afagnan, limitatamente ai bambini di età inferiore a 5 anni sono 5.240. In base a questo dato, cui vanno aggiunti almeno 500 casi di malaria in gravidanza, è possibile stimare il materiale necessario e il relativo costo nel modo seguente:

Materiale per la formazione del personale sanitario €. 2.000,00

Materiale per la sensibilizzazione della popolazione €. 2.000,00
(poster, volantini, adesivi, materiale per programmi radiofonici)

Materiale per prelievi (5.000 per anno) €. 2.500,00
(siringhe, garze, disinfettante, provette, vetrini portaoggetti, cerotti)

Acquisto di 1.000 zanzariere impregnate di piretro (4,60€) €. 4.600,00
(numero necessario per la partenza del progetto, che si automantiene
con la forma della assicurazione)

Materiale e farmaci per il trattamento di 2.000 casi di malaria €. 8.000,00
non complicata, sul territorio (4,00€)
(è escluso il materiale per il trattamento dei casi ospedalizzati)

Cinque microscopici binoculari con accessori e reattivi €. 6.000,00
per la diagnosi di malaria nei dispensari
(offerta PBI particolarmente favorevole al costo unitario di 1.200,00 €)

Cinque centrifughe per ematocrito con capillari €. 1.700,00
per la diagnosi di anemia nei dispensari
(offerta MERIGGI particolarmente favorevole al costo unitario di 340,00€)

Cinque frigoriferi a batteria Dono
per il trasporto dei farmaci sul territorio

Tre moto fuoristrada per i collegamenti Dono
dei dispensari che ne sono sprovvisti

Due ossimetri (uno in ambulanza, uno in ospedale) €. 4.000,00
per il monitoraggio dei pazienti più gravi.

Due elettrocardiografi €. 3.800,00
Spese per trasporti, collegamenti, €. 2.000,00
rimborso spese per riunioni e commissioni sanitarie.

Specialisti da inviare in loco per addestramento e monitoraggio €. 3.000,00
(sono previste sei missioni di tre settimane con rimborso
spese di 500,00€ per missione. Altri costi, volo compreso, a carico dei volontari)

COSTO DEL PROGETTO €. 39.600,00
9. COPERTURA FINANZIARIA

Tutte le “risorse da acquisire” sono a carico del GSA e di eventuali gruppi di supporto che prenderanno diretti accordi con il GSA, riconosciuto come unico responsabile della gestione finanziaria.

Tutte le risorse logistiche esistenti, sono messe a disposizione dall’Ospedale di Afagnan.
Per quanto riguarda il personale:
· fasi intraospedaliere: personale dell’Ospedale
· fasi di screening, sensibilizzazione e assistenza extraospedaliera: personale delle strutture sanitarie dello Stato, coadiuvato dai medici dell’Ospedale
· supporto scientifico: Personale medico laureato e specializzandi della Facoltà di Medicina Università di Milano – Istituto di Malattie Infettive e Tropicali; Unità Operativa di Malattie Infettive e Laboratorio Microbiologia Ospedale di Legnano (Mi).

10. MONITORAGGIO

Alla fine del primo anno i responsabili del progetto si impegnano a fornire una dettagliata documentazione dello stato di avanzamento del progetto con particolare attenzione ai dati statistici e ai costi. In base alle evidenze emerse si valuterà l’ipotesi di mantenimento in essere del progetto per gli anni successivi.

11. REFERENTI

In Italia: Presidente GSA e collaboratori da lui nominati
In Togo: Consiglio di Amministrazione dell’Hôpital St. Jean de Dieu di Afagnan

Progetto elaborato dal comitato scientifico della GSA con la collaborazione di:
fr. Taddeo Carlesso – Direttore Hôpital St. Jean de Dieu – Afagnan – Togo
Tel. 00228.321001 e-mail : hospital_afagnan@hotmail.com

dr. Paolo Viganò, Direttore U.O. Malattie Infettive A.O. Legnano (MI),
Presidente GSA – Seregno (MI)
Tel. +39.0362.221433 (ab) +39.02.9733361 (osp.) +39.348.2851161 (cell.)
Fax. +39.0362.221280 (gsa) +39.02.9733368 (osp) e-mail: gsafrica@tin.it

sig. Elvio Basile
Curia Fatebenefratelli – Cernusco sul Naviglio (MI)
Tel +39.02.9276412 (curia) +39.338.6135744 (cell.)
e-mail: ebasile@oh-fbf.it

Documento redatto ad Afagnan –Togo, il 18 ottobre 2004
Approvato dal CD del GSA il 28.02.05 con uno stanziamento di 20.000,00 € per l’anno in corso.

Il Presidente e Legale Rappresentante
Dr. Paolo Viganò

Seregno, 28 febbraio 2005

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